这个颈部包块不简单！
发布时间：2021-05-31 作者：重庆仁品
病历资料
患者，男性，63岁，以颈部包块伴疼痛4天，发热1天为主诉入院。
患者4天前无明显诱因出现左侧颈部包块，伴疼痛，无呼吸困难、憋气等症状。
入院基础治疗
入院后给予奥硝唑、地塞米松、头孢匹胺、左氧氟沙星抗炎治疗，症状无明显改善。1天前患者出现发热，体温最高38.0℃，颈部包块增大，为求进一步治疗转入我院。
既往：2型糖尿病，高血压3级（极高危组）
查体：左侧颈部包块，表面皮肤稍红，皮温稍高，边界不清，质软，触痛，无波动感，双侧扁桃体无肿大，咽稍红，充血，咽后壁滤泡增生。
入院诊断
1、颈部软组织感染；2、2型糖尿病；3、肺部感染。
检查资料
胸片示：左肺下野条片状模糊影，左侧肋膈胸膜增厚粘连。
甲状腺彩超：食管上部与右侧叶甲状腺内侧囊实性混合性包块，多提示炎性包块，左侧甲状腺轻度肿大。
CT示：左侧胸腔积液，颈部后喉腔声门区、声门上下区，双侧喉旁间隙及周围软组织区弥漫性病灶，多考虑为炎性病变，双颈部淋巴结肿大。
进一步治疗
患者入院后给予抗感染对症支持治疗。患者自觉呼吸困难，颈部肿胀明显加重，皮温升高，无明显波动感。尿常规提示：尿糖（3+），尿酮（1+）。入院1d后转入ICU继续治疗。
转入ICU动脉血气分析：
PH：7.229、PO2：45.7mmHg、PCO2：54.9mmHg、氧合指数：166、BE：-9mmol/L、FiO2：33%、Lac：1.8mmol/L、Glu：11.9mmol/L、Hb：169g/L。
转入ICU后给予广谱抗生素及抗厌氧菌治疗，控制血糖，补液，纠正酸中毒，完善相实验室检查。
相关检查：
WBC：8.66(109/L)、N%：74.0%、L%：15.6%、Hb：151(g/L)、CRP：78.99mg/L、尿糖：（3+）、尿酮（1+）。
患者自觉症状加重，呼吸困难，调整抗生素为头孢曲松、克林霉素抗感染治疗。虽然CT提示双侧颈动静脉内未见明显充盈缺损，用低分子肝素预防血栓形成。
患者颈部肿胀明显，饮食差，血糖控制不佳。
糖化血红蛋白百分比：10.0%
入院后3d给予留置胃管，鼻饲肠内营养液，加强营养支持治疗。同时行皮下胰岛素注射，口服降糖药物，控制血糖。
考虑患者血糖控制不佳，未使用糖皮质激素抗炎治疗，加用乌司他丁抑制炎症反应。乌司他丁具有抑制炎症介质的释放等功能，从多个环节抑制细胞的损伤,保护脏器。
随着感染情况的控制，颈部肿胀情况逐渐减轻，血糖控制尚可。入院后7d，停用肠内营养液，自进饮食。
抑制炎症反应：乌司他丁30万uivgttq12h。
预防静脉血栓：低分子肝素钠0.4mlihqd。
经上述治疗，患者病情好转，入院后19d出院。
思考讨论
颈深部感染病纵膈脓肿并不多见。咽旁间隙、咽后间隙感染向下蔓延，颈段食管机械性损伤、穿孔后感染等，均是其发生的主要原因。由于颅底与上纵隔之间的组织间隙是连续的，所以咽后隙的感染更容易扩散至纵膈。
该患者既往糖尿病病史，未规律服用降糖药物，入院后使用胰岛素皮下注射不能有效控制血糖，加至改为鼻饲饮食，进食间隔与量的改变使血糖发生波动，加用口服降糖药，床旁监测血糖。
在该患者的病程中，无论是颈部间隙感染、脓肿形成，还是糖尿病本身都是消耗性疾病，患者曾出现电解质紊乱、白蛋白降低等代谢异常，鼻饲肠内营养液，提供了营养支持。
颈部及牙源性感染的致病菌多为厌氧菌和需氧菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌的混合感染，厌氧菌与需氧菌之比为10:1。该患者应用头孢曲松及克林霉素抗感染治疗，虽未获得相关细菌学结果，但体温及相关感染指标明显下降，有效控制感染。
考虑患者血糖控制情况，加用乌司他丁辅助治疗。UTI能抑制多种水解酶的活性,减轻水解酶对组织器官的损害;稳定溶酶体膜、清除氧自由基及脂多糖、调控炎性介质释放,抑制血栓素、血管内皮素升高，维持内源性血管活性物质的动态平衡，抑制凝血系统活化，改善重要脏器灌流。
患者入院时，体检除咽喉部炎症表现及肿块外，未及下行性感染征象，无胸闷及胸痛等主诉。转入ICU后行颈部增强CT检查提示颈部间隙感染并脓肿形成。向上蔓延至口咽旁间隙，向下延至纵膈内，喉部及甲状腺左叶受压外移。
对于下行性纵隔炎的患者，手术引流是最为有效的手段之一。该患者虽有颈部肿胀情况，包块无波动感，反复行胸片、胸部增强CT及超声等相关检查，无外科急诊手术指征，选择内科保守治疗。
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