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这个颈部包块不简单!

发布时间:2021-05-31 作者:重庆仁品

  病历资料
 
  患者,男性,63岁,以颈部包块伴疼痛4天,发热1天为主诉入院。
 
  患者4天前无明显诱因出现左侧颈部包块,伴疼痛,无呼吸困难、憋气等症状。
 
  入院基础治疗
 
  入院后给予奥硝唑、地塞米松、头孢匹胺、左氧氟沙星抗炎治疗,症状无明显改善。1天前患者出现发热,体温最高38.0℃,颈部包块增大,为求进一步治疗转入我院。
 
  既往:2型糖尿病,高血压3级(极高危组)
 
  查体:左侧颈部包块,表面皮肤稍红,皮温稍高,边界不清,质软,触痛,无波动感,双侧扁桃体无肿大,咽稍红,充血,咽后壁滤泡增生。
 
  入院诊断
 
  1、颈部软组织感染;2、2型糖尿病;3、肺部感染。
 
  检查资料
 
  胸片示:左肺下野条片状模糊影,左侧肋膈胸膜增厚粘连。
 
  甲状腺彩超:食管上部与右侧叶甲状腺内侧囊实性混合性包块,多提示炎性包块,左侧甲状腺轻度肿大。
 
  CT示:左侧胸腔积液,颈部后喉腔声门区、声门上下区,双侧喉旁间隙及周围软组织区弥漫性病灶,多考虑为炎性病变,双颈部淋巴结肿大。
 
  进一步治疗
 
  患者入院后给予抗感染对症支持治疗。患者自觉呼吸困难,颈部肿胀明显加重,皮温升高,无明显波动感。尿常规提示:尿糖(3+),尿酮(1+)。入院1d后转入ICU继续治疗。
 
  转入ICU动脉血气分析:
 
  PH:7.229、PO2:45.7mmHg、PCO2:54.9mmHg、氧合指数:166、BE:-9mmol/L、FiO2:33%、Lac:1.8mmol/L、Glu:11.9mmol/L、Hb:169g/L。
 
  转入ICU后给予广谱抗生素及抗厌氧菌治疗,控制血糖,补液,纠正酸中毒,完善相实验室检查。
 
  相关检查:
 
  WBC:8.66(109/L)、N%:74.0%、L%:15.6%、Hb:151(g/L)、CRP:78.99mg/L、尿糖:(3+)、尿酮(1+)。
 
  患者自觉症状加重,呼吸困难,调整抗生素为头孢曲松、克林霉素抗感染治疗。虽然CT提示双侧颈动静脉内未见明显充盈缺损,用低分子肝素预防血栓形成。
 
  患者颈部肿胀明显,饮食差,血糖控制不佳。
 
  糖化血红蛋白百分比:10.0%
 
  重庆耳鼻喉医院
 
  入院后3d给予留置胃管,鼻饲肠内营养液,加强营养支持治疗。同时行皮下胰岛素注射,口服降糖药物,控制血糖。
 
  考虑患者血糖控制不佳,未使用糖皮质激素抗炎治疗,加用乌司他丁抑制炎症反应。乌司他丁具有抑制炎症介质的释放等功能,从多个环节抑制细胞的损伤,保护脏器。
 
  随着感染情况的控制,颈部肿胀情况逐渐减轻,血糖控制尚可。入院后7d,停用肠内营养液,自进饮食。
 
  抑制炎症反应:乌司他丁30万uivgttq12h。
 
  预防静脉血栓:低分子肝素钠0.4mlihqd。
 
  经上述治疗,患者病情好转,入院后19d出院。
 
  思考讨论
 
  颈深部感染病纵膈脓肿并不多见。咽旁间隙、咽后间隙感染向下蔓延,颈段食管机械性损伤、穿孔后感染等,均是其发生的主要原因。由于颅底与上纵隔之间的组织间隙是连续的,所以咽后隙的感染更容易扩散至纵膈。
 
  该患者既往糖尿病病史,未规律服用降糖药物,入院后使用胰岛素皮下注射不能有效控制血糖,加至改为鼻饲饮食,进食间隔与量的改变使血糖发生波动,加用口服降糖药,床旁监测血糖。
 
  在该患者的病程中,无论是颈部间隙感染、脓肿形成,还是糖尿病本身都是消耗性疾病,患者曾出现电解质紊乱、白蛋白降低等代谢异常,鼻饲肠内营养液,提供了营养支持。
 
  颈部及牙源性感染的致病菌多为厌氧菌和需氧菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌的混合感染,厌氧菌与需氧菌之比为10:1。该患者应用头孢曲松及克林霉素抗感染治疗,虽未获得相关细菌学结果,但体温及相关感染指标明显下降,有效控制感染。
 
  考虑患者血糖控制情况,加用乌司他丁辅助治疗。UTI能抑制多种水解酶的活性,减轻水解酶对组织器官的损害;稳定溶酶体膜、清除氧自由基及脂多糖、调控炎性介质释放,抑制血栓素、血管内皮素升高,维持内源性血管活性物质的动态平衡,抑制凝血系统活化,改善重要脏器灌流。
 
  患者入院时,体检除咽喉部炎症表现及肿块外,未及下行性感染征象,无胸闷及胸痛等主诉。转入ICU后行颈部增强CT检查提示颈部间隙感染并脓肿形成。向上蔓延至口咽旁间隙,向下延至纵膈内,喉部及甲状腺左叶受压外移。
 
  对于下行性纵隔炎的患者,手术引流是最为有效的手段之一。该患者虽有颈部肿胀情况,包块无波动感,反复行胸片、胸部增强CT及超声等相关检查,无外科急诊手术指征,选择内科保守治疗。
 
  

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